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二空空一年日本航空班機空中倚近事故

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二空空一年日本航空航機空中倚近事故發生佇二空空一年一月三十一號,兩隻平均隸屬於日本航空的航機佇咧靜岡縣燒津市駿河灣空出現空中接近的危險狀況。兩機佇上尾仔一刻做出迴避動作,避免相挵;但是事故造成九百空七號班機頂頭有一百人著傷,九百五十八號班機是無人傷亡。調查了後確定的事件是由航空交通管制人員出現人為錯誤引起的。日本方面稱此事為「日本航空機駿河灣上空空中接近事故」(日本航空機駿河隱上空 ニアミス 事故)。

事件經過

二空空一年一月三十一日下晡三時三十六分,日本航空九百空七號班機(波音七百四十七堵四百 D 客機,機身編號 JA 八千九百空四)載著四百十一名乘客佮十六名機員,由東京國際機場起飛前往彼霸機場。九百空七號班機起飛了後順利飛到靜岡縣燒津市駿河灣上空,並獲管制員批准爬升到三十七 , 空呎。

仝一个時陣,日本航空九百五十八號班機(麥道 DC 鋪十型客機,機身編號 JA 八千五百四十六)當咧準備降落成田國際機場。九百五十八號班機上載著兩百三十七名乘客佮十三名機員,由崩山金海國際機場前往成田國際機場。彼當陣由美國達拉斯-沃斯堡國際機場前往大阪關西國際機場的美國航空一百五十七號班機,目擊了事件發生。

下晡三點五十五分,兩航機頂頭的空中防挵系統(TCAS)的警報雄雄響起。兩航機頂懸的飛行員來面對防挵系統佮管制員顛倒反的指示,採取無仝款的應對。九百空七號班機機長遵照航管人員的指示下降,無視障礙系統愛航機升的建議;九百五十八班機機長啊若照防挵系統指示下降。結果兩航機的距離並無搝開,顛倒愈來愈接近。

佇千人一髮之時間,兩航機的機長根據目視判斷來做出迴避動作。九百空七號班機機長決定加大航機的下降度;搤九百五十八號班機機長停止下降,並轉做𬦰升。結果,九百空七號班機佇九百五十八號班機的機腹下跤干焦掠過,兩航機通過航線交匯點的時垂直距離為四十米,成功避免相挵。因為兩航機頂懸攏總載著六百七十七人(有一个機員), 兩機相挵落去,將會成做飛航史上死傷上慘重的空難。

毋過因為九百空七號班機事發時機艙服務員當咧向乘客派發飲料,航機雄雄下降使部份機艙服務員佮無扣安全帶的乘客挵向機艙頂懸。另外咧,有部份乘客被反爿的餐車頂懸的燒飲料燙傷。這擺事故致使九百空七號班機頂一百人著傷,其中七名乘客佮兩名機員重傷、另外八十一名乘客佮十名機員輕傷,機艙內底亦受著小可仔損蕩。九百空七號班機事後折返,並佇咧下晡四點四十四分緊急降落佇咧東京羽田國際機場。九百五十八號班機是無人傷亡,佇下晡四點三十二分安全降落佇成田國際機場。

調查事故的原因

事件由國土交通省航空佮鐵道事故調查委員會負責調查,並且二空空二年七月十二發表調查報告。調查委員會認為,事件的起因為東京航空交通管制部受訓內底的航空交通管制員向航機下達一連串的錯誤指示。

早佇咧兩航機頂頭的空中防挵系統(TCAS)報響起進前,東京航空交通管制部的管制員(彼个受訓的管制員佮負責監督的正規管制員)已經佇雷達屏幕頂懸發現兩航機有相挵的危險。但是彼當陣受訓的管制員當咧處理數班經過的航班,嘛有濫摻著𪜶的航機編號;結果原應該愛向九百五十八班機發出的下降指令,最終煞指示了九百空七號班機下降。但當時的飛行安全規例無規定防挵系統的建議佮管制員的指示之間的優先權,故九百空七號班機機長需要選擇遵對佗一个指示。最後九百空七號班機機長遵對管制員的指示下降。毋過𪜶相應的款,受訓的管制員佮監督均忽略矣通知九百五十八號班機爬升,故事九百五十八班機機長揤防挵系統的建議下降。這是意外的起捀。

過無偌久,佇兩機飛到航線交匯點前五十五秒,東京航空交通管制部的系統發出空中接近警報,警告管制員需隨處理兩航機接近的危險。管制員想欲發出九百空七號班機頂升、九百五十八班機下降的指令,但是罔共「九百空七號班機」誤講做「九百五十七號班機」,彼當時附近空域並無九百五十七號班機。結果九百五十八班機收著指示了後,增加降低的度,佮九百空七號的班機愈來愈接近。雖然後來管制員發現指令出錯,試看覓咧修正,但是為時陣已經晏。

萬幸的是,事發彼陣能見度懸,兩班航機接近時機上攏會當目看發現對方;故佇接近交匯點的時陣,兩航機頂懸的機長攏發現航機有相挵的危險。結果九百空七號班機長決定急速下降,九百五十八班機機長停止下降並開始升起去,兩航機終順利通過交匯點。

除了管制人員脫箠以外,調查委員會認為,九百空七號班機機長無遵對防挵系統的建議,嘛是引起這改事故的另外一个原因。

事故了後

事件彼當陣予傳媒廣泛報導,九百空七號班機機長彼時更加是受著多方指責。但十一號後發生的愛媛丸事件轉移了傳媒的報導焦點,結果對這層代誌的報導嘛雄雄就停止去矣。

事故調查

調查報告公佈了後,日本有關係方面修訂飛行安全規例,規定若防挵系統的建議佮航管員的指示有衝突的時,飛行員愛遵對航管員的建議,以避免仝款的代誌閣再發生(了後咧配合國際民航組織的規定修改做遵對防挵系統的建議)。

因為兩班航機降落時均已經超過座艙語音記錄器的紀錄時限(三十分鐘), 使調查組袂當得著當時兩航機組人員的機艙對話紀錄,所以,調查報告嘛建議國土交通省遵對國際民航組織附約六的修訂,規定二空空三年一月一日後註冊,上大起飛重量超過五分七公噸的航機需要安裝二點鐘紀錄時限的座艙語音記錄器,並建議一九九空年一月一號後註冊的同類航機更新座艙語音記錄器至二點鐘紀錄時限。

此外,嘛建議飛行數據記錄器增加紀錄防挵裝置的警告,以協助空中相挵空難的調查。欲管制員方面,有關當局嘛強化矣對應對類似情況的教育,往過的學員佇航管中心實地受訓前,已經對這種情形有一定的熟似,袂出現跤手無閒做伙亂的狀況。

雖然日本當局高度關注事件,並且發函要求國際民航組織佮進該修訂,但是可惜的是彼當陣國際民航組織並無認真重視這擺事件。一直到一年半了後發生烏伯林根空難,國際民航組織才應日本當局的要求,開始佮進這遍事件,並且規定除特定情形以外,飛行員攏愛先遵對防挵系統的建議。

對管制員的審訊

二空空三年五月七號,有關當局共彼當陣負責管制的受訓管制員、其教官(監督)佮九百空七號班機機長以「業務上過失致使伊人受傷」佮違反「航空危險行為等處罰法(過失犯)」 的罪名移送東京地方監察廳查辦。經過調查以後,檢察官認為九百空七號班機機長並無過失,故無刑事責任。啊若兩个管制員則以「業務上過失致使伊人受傷」罪佇二空空四年三月三號被起訴。這是日本史上首宗因為空中接近而近追究管制員的刑事責任的案件。結果一審東京地方裁判所宣告兩人無罪釋放,毋過檢方不服判決提出上訴。二空空八年四月十一號,東京高等裁判所推翻一審無罪判決,其中受訓管制員去予人判一年有期徒刑,緩刑三年;其教官被判一年六個月有期徒刑,緩刑三年。

相關條目

  • 商業客機事故列表
  • 烏伯林根空難
  • 薩格勒布空難

註解

外部連結

  • (日本語)Wayback Machine-日本航空九百空七號班機事故新聞稿
  • (日本語)全日本運輸業工會-日本航空九百空七號班機事故關連