中國西南航空四千一百四十六號班機空難
中國西南航空四千一百四十六號班機(SZ 四千一百四十六)是一隻中國西南航空公司的屬,蘇聯它留申設計局設計的它而已-十八型客機(機身編號:兩百二十二), 飛行機佇咧一九八八年一月十八由北京首都機場飛往四川省重慶市(現重慶直轄市)白市驛機場。北京時間二十二點十七分,佇距白市驛機場直線距離差不多五 khí-looh 的龍鳳新民村就降低失敗墜毀。機頂十名機組人員、九十八名乘客(其中三名日本、一个英國乘客)攏總拄難。
事故回顧
據參與調查人員林肖寧佮官方調查報導,原定這个航班飛行計畫應該為:
- 九點三十二分做攏西南航空總部所佇雙流機場發展,十點四十一分佇咧重慶落地。
- 十點四十七分重慶起飛,十三點十七分佇北京落地。
- 十九點五分由北京起飛,預計二十一時四十三分到合川縣上空民航飛行步,二十一時五十分到達重慶白市驛機場上空,二十一點五十八分落地。
若實際飛行的狀況是:
- 飛行機由北京起飛了後臨近合川,飛行正常。
- 二十一時四十七分,機組報告「懸度三千入去廊矣」,而且向機場方向飛行。
- 二十一點五十四分十四秒機組閣報告「懸度這馬兩千一百,第四發(動機)順槳矣,第四發(動機)故障,我這馬上懸度,爭取通場了後回成攏去」。
- 地面管制員嘛同意飛機備降成攏雙流機場請求。
- 兩分鐘後機組報告「抑是到重慶本場落地」。 地面的管制員閣再同意。飛行機正斡斡並且上升懸度到兩千六百六十一米,速度差不多三百八十 khí-looh / 點鐘,時間六分鐘。
此後地面佮機組失去相牽連,後來接著報告機場西北方向有火光,並且最終佇距機場五配七 khí-looh 處的龍鳳新民村發現了飛機殘骸。飛機殘骸散落佇這个村小學前一座小山另外一爿,散布範圍做三百米長,一百五十米闊。
失去牽連了後的飛行機的情況(通過調查佮烏匣仔信息):
- 二十一點五十七分,飛機一台發動機器器器燒墜落。飛行機就按呢掣咧掣,被迫進行正斡第二輪,懸度降至兩千三百米。
- 二十二點十六分二十五秒,懸度繼續下降至九十米,飛行機倒斡向機場方向修正,懸度搝到百五米。
- 二十二點十七分十六秒,飛行機無法度保持懸度墜掉。
事後調查
空難發生了後點半鐘,重慶市政府佮公安部門負責人即時趕到現場來進行處理。時任中國政府代總理的李鵬隨派國務院副秘書長王書明飛去重慶組織調查並處理善後事宜。中國國務院嘛組建了由勞動部、公安部、全國總工會、民航局等部門參加的聯合調查組對事故的原因進行調查。
調查組佇初期的調查中代先排除了劫機佮恐怖攻擊致使事故,佮機組操作失誤致使事故的可能。
根據目擊者證詞,飛行機落落去高速挵著小山頂部,機體佇咧大摸衝擊力下反轉解體。同時根據地面管制錄音,初步判斷飛行機是因為初四發動機的故障引起事故。但佇龍鳳新民村殘骸散布帶未當揣著四號發動機殘骸。經過當局發動當地民眾走揣,數日後壁重慶白市驛機場三百五十七度方位,三十四 khí-looh 處一个竹林山崙內將四號發動機殘骸若揣著,閣由軍方直升機吊運倒轉來。
經過調查組勘察,四號發動機有燒痕跡,經檢查油箱排除油箱燃燒致使發動機燃燒可能最後確認是初四發動機當啟動發電機故障燒掉,致使四號發動機燃燒了後墜落來。此原因成做調查組最後定論,國務委員張勁夫佇咧三月初五佇咧國務院常務會議進行調查的狀況匯報,是認一个代誌的原因,並且做故進行定性,認為二百二十二號飛行機空難事故是做伙責任事故。國務院決定欲予民航局長胡逸洲記大過處分。
事故教示總結
這改事故無公佈最後詳細調查報告,毋過佇勞動部職業安全衛生和鼎爐壓力容器監察局編寫的《國內外勞動安全衛生典型重大傷亡事故案例》一冊有如下記載總結:「 它而已十八型二百二十二號飛機『一孵一八』飛行事故是因為初四發動機故障,致使著火燒,墜落造成的,是這起事故的直接原因。西南航空公司咧起動發電機的檢修方面,技術文件不全,工課卡(單)登記無認真,內廠無控驗人員,欠缺必要的檢測手段佮有力的質量保證系統,所以是誠歹保證檢修質量的。民一 〇 三廠咧發動機大修質量佮管理上也存在真濟問題。除產生這層事故的直接原因外,猶閣有其他方面的綜合因素(如果順槳管分布無合理等)。 因為機型濟,發展緊,造成航材欠缺,人員培訓,地面配套設施,通訊導航設備等方面袂當適應要求,予技術管理、質量控制帶來真濟困難,產生足濟無安全的因素。」
其他
- 本次機組遇難乘務員其中一人並毋是本班乘務員,因為男友咧慶重慶佮同事換班來重慶佮男友相會,結果不幸拄難。
- 無參與保險拄難者家屬得著一萬箍人民票政府賠償佮航空公司數量不等的賠償。
- 本次空難善後處理當中,中國頭一改大規模使用心理專家介入拄難者家屬心理安搭治療。
- 部份空難遺體發現手中握有紙片,疑是機組予人客留有遺言,毋過其細節事後各方無被披露,也無看見遇難者家屬披露遺言。
相關條目
- 環子午線航空三千七百五十一號班機空難
- 以色列航空一千八百六十二號班機空難
- LOT 波蘭航空五千空五十五號班機空難
參考文獻
- 張勁夫的情況匯報
- 林肖寧調查回憶錄
外部連結
- 失事 B 二百二十二號飛機相片