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政府飛行服務隊B-HRX墜毀事故

出自Taiwan Tongues 台語維基
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B-HRX 墜毀事故是香港政府飛行服務隊佇咧一九九三年成立以來頭擺墜機致使人員殉職的事故。事故發生佇二空空三年八月二十六號暗時,一隻政府飛行服務隊 EC 刣百五五 B 一直昇機(登記編號B-HRX)咧執行一个甲類疏散運送死傷者任務(Type A Casevac)時,佇新界大嶼山伯公坂附近的山頭(位置做二十二 ° 十四孵九 ′N 一百十三 ° 五十六曲五 ′E)墜毀,兩个機員罹難。民航處的調查報告將事件列做「可控飛行挵地個案」。

機員

事件的香港政府飛行服務隊 EC 刣百五五 B 一直昇機由一名機師駕駛佮載有一名空勤員,分別是:

一 . 彭富國,一級機師,男性,三十四歲,一九九五年加入政府飛行服務隊,飛行的時數把三 , 九百點鐘二 . 陳文狄,三級空勤主任,男性,三十一歲,一九九七年加入政府飛行服務隊,執勤時數共二 , 兩百三十點鐘,並佇二空空空年獲頒銅英勇勳章

事發時天氣狀況

根據政府飛行服務隊彼當陣自訂的上低氣象條件,規定暗時由一名機師飛行 EC 刣百五五 B 一執行 Type A Casevac 的話,沿途地面佮雲底上少相差六百呎 ( 英尺,下同 ),能見度上無五度 khí-looh。同時,該隊彼陣並無規定暗時的上低飛行懸度,只是要求機師愛佮地面保持目視接觸。

根據當日由香港天文台於暗時十時(UTC 十四點)發出的香港國際機場(VHHH)例行天氣報告(METAR), 地面風向做一百六十度,風速八海里,風向轉變佇百二度佮兩百四十度之間,能見度十 khí-looh 抑是講以上,一 , 四百呎有差不多雲層、二 , 五百呎有散雲層、十 , 零呎有疏鬆雲層,溫度二十九的交氏度、露點二十四孵氏度,海平面氣揤揤咧 , 十一帕斯卡,無重要天氣的狀況。以香港國際機場的天氣來講,並無超出天氣的限制。猶毋過彼當陣大嶼山受著一陣澹南風影響,地形攑懸致使大嶼山南部雲層較大嶼山北部為低。

伯公嗙的懸度為海拔一 , 九十七呎,這意味著雲底上少愛一 , 七百呎才會當飛越伯公廨,若無著愛回航抑是愛改變港路。

事發過程

二空空三年八月二十六,香港時間暗時仔十點二十分(UTC 十四點二十分), 政府飛行服務隊做值行動主任接著警察總區指揮佮控制中心要求派出直昇機到長洲運送傷病者往中區直昇機場看醫生。空勤主任陳文狄頭先進入總部的行動控制室,並且得著有關行動,毋過其後因為行動主任無閒咧接聽電話,因此機師彭富國無接受行動簡報佮知影任務詳細,兩个人其後佇咧飛行計畫室(Flight Planning Room)進行起飛前的自我簡報。

兩个人其後佇十時二十二分進入機艙,彭再次向陳確認行動,陳回答「長洲 . . . 中環」,彭其後自覺的表示以東喬通道作為航道,並且十時二十四分三十五秒啟動直昇機的主 ia̋n-jín,呼號「Casevac five zero」的 EC 刣百五五 B 一直昇機佇咧十時二十八分三十五秒向航空管制員取得許可,對香港國際機場 K 趨行道向東起飛,佇東爿曝通道的前往長洲。直昇機佇十時二十九分三十秒起飛,沿機場南岸的水道飛行,𬦰懸到一百呎後轉向東爿曝通道方向。𬦰懸到大約三百呎的時陣,機師啟動 IAS mode,彼當陣空速為八十五孵五節。一秒後啟動 ALT A mode,目標懸度已經佇咧起飛前設定做一 , 五百呎,彼陣直昇機的垂直速度共每分鐘一 , 兩百呎。𬦰懸到六百呎的時陣,機師將 ALT A mode 的目標下懸調甲一 , 兩百呎,並共 IAS mode 的指示空速上調到一百空一石五節,十六秒了後閣調到一百空六節。

起飛無偌久,彭富國抱怨政府飛行服務隊的服務承諾,只有二十分鐘的時間前往接送非緊急病人是真勉強。做暝十點三十分三十九秒,直昇機到目標懸度一 , 兩百呎,轉做平飛,指示空速上調到一百二十九石五節,四秒了後閣上調到一百三十九石五節,並開始進入東石駁通道。期間,陳文狄向彭報告頭前能見度無好,並講東喬道的路燈去予雲霧所掩崁,彭回答能見度雖然小可勉強,猶毋過較昨暝(二空空三年八月二五)情況為好,直昇機於是沿東允道上空進入東允通道。十點三十一分三十二秒,陳向彭查問:「 Still visual below ?」(頭前原仔看會著呢?), 對方回答:「 Visual」(看會著)。 十點三十一分三十九秒,機師向航空交通管制中心確認為東允通道前往長洲,航空交通管制員向機師查問飛行高度,彭回報飛行懸度為一 , 五百呎,但是彼陣直昇機的實際飛行懸度干焦一 , 兩百四十八呎。航空管制員其後要求機師愛維持一 , 五百呎的飛行懸度,機師彭富國正回覆塔台的時,直昇機頭一改拄著地面,座艙語音紀錄器佮非行船的資料紀錄器仝時佇咧十歲三十一分五十三秒總止。

佇直昇機墜毀前後,因為決定懸度 ( Decision Height ) 選擇為著零尺,所以機艙內的自動語音警示裝置(Automatic Voice Alert Device)並無發出「Check Height」抑是「One Hundred Feet」等警報。直昇機頭先拄著一个山崙(懸度招海拔一 , 兩百四十五公呎), 沿飛行方向觸地達四十五米,有直昇機的倒油箱參機艙底部因此嚴重受損。其後直昇機趨出山崙,失控向一百米外的另外一位山崙(懸度招海拔一 , 一百五十公呎)衝落去,機體觸地達三十米了後才靜止。

搜救

B-HRX 墜毀了後,機器的自動展開緊急定位信標佮機員的個人定位無線電信標均無發出定位信號。暗時仔十點四十九分,航空交通管制人員通知政府飛行服務隊佮諸位的一台直昇機失去聯絡,所以這時陣附近的一寡商用直昇機佮船隻已經開始予大嶼山南部展開搜查。濟个部門聯合的大規模搜查其後展開,頭一改政府飛行服務隊搜救直昇機佇咧起行了後四十一分鐘起飛,後來閣有兩隻政府飛行服務隊直昇機加入。水警派出四隻水警輪到大嶼山南部三个無仝的所在進行搜揣,海事處亦派出兩隻船隻加入搜救。消防處、警務處佮民眾安全服務隊沿東京道展開地面搜查。

二空空三年八月二十七日透早一時十七分(即事發了兩點鐘四十五分鐘), 搜查人員佇距離東交易三百米的鳳凰徑附近山頭發現部份直昇機殘骸。其後搜查人員集中搜查東石樵道以西山頭,並且透早二時四十六分佇咧距離第一改挵點一百米外發現主體殘骸,天欲光兩點五十二分佇主體殘骸內發現兩名機員,救出送院了後證實死亡。

調查報告

民航處對意外的調查報告佇二空空六年五月四號公佈,將意外分類會當控飛行挵地。無證據顯示事發時直昇機出現機件故障。

報告指出兩名機員佇直昇機墜毀了後生存的接近一點鐘,空勤員因為干焦縖著空投員安全吊帶爾無夠額保護,傷勢較機師嚴重。機師是無配戴頭盔,報告認為按呢減低其存活能力。

自動展開緊急定位信標,因為設計關係,干焦會佮水接觸的情形下才會發出定位信號。啊若機員就直昇機落落來矣因為失去知影或者是無能力啟動個人定位無線電信標,因為無發出定位信號。個人定位無線電信標的天線亦因為衝力佮主體分離,所以就算機員會當啟動,個人定位無線電信標攏袂當傳送定位信號。

報告中列出十五項致使意外的主要原因:

  • 機師無進行飛行進前簡報。
  • 機師作出錯誤決定,佇咧夜間和只及的氣象條件下佇咧低空以高速飛越伯公來標。
  • 機師受著肯證偏誤影響。
  • 機師無遵對政府飛行服務隊自訂的上低氣象條件。
  • 機師無遵對政府飛行服務隊佇夜間飛愈東西道和伯公祖的指導佮慣勢做法。
  • 機師受著薄弱的環境察覺能力影響。
  • 機師因為政府飛行服務隊所訂的二十分鐘服務承諾來產生壓力。
  • 機員有承擔無必要的危險。
  • 機員因為定定飛行這條路線來產生一定程度的自滿。
  • 機師可能因為歇睏無夠佮生理時鐘受著干擾致使推理佮決定能力減弱。
  • 警覺性低。
  • 機員無遵守機員資源管理的一寡基本原則。
  • 政府飛行服務隊無佇運作手冊內制定執行暗時疏散運送死傷者任務的時,飛行內底著愛佮地面保持一定懸度。
  • 政府飛行服務隊無制定指引,說明執行任務的時陣按怎及早確定危險佮有系統地進行風險管理。
  • 政府飛行服務隊佇執行暗時疏散運送死傷者任務時的危險程度,佮機師得著予的啉情權閣無符合運作需要。

並對有關單位提出九項建議:

  • 建議政府飛行服務隊修定其運作程序,規定佇暗時執行運送死傷者任務的時陣就愛佮地面保持一定懸度。
  • 建議政府飛行服務隊加強機員資源管理訓練的成效。
  • 建議政府飛行服務隊就按怎佇咧飛行期間佮早確定飛行危險佮有系統地進行風險管理訂立機制。
  • 建議政府飛行服務隊考慮強制無論任何任務,直昇機員攏愛配戴頭盔。
  • 建議政府飛行服務隊進行風險評估,以確定空勤員佇咧飛行的途內底佗一段時間應該坐佇咧座位頂懸扣著安全帶。
  • 建議政府飛行服務隊更改機員當值時間,佇咧做值前為機員提供一段的交接時間,予機員會當佇咧無急無閒的情況下執行飛行前的工課。
  • 建議個人定位無線電信標的製造商重新審視信標的天線設計,確保在意外了後猶原會當繼續運作。
  • 建議民航處重新審視一級佮二級公共運輸直昇機安裝自動啟動緊急定位信標的要求。
  • 建議民航處重新審視現行本地目視飛行(VFR)對應答機的操作慣例,以增加搜救的效率。

政府飛行服務隊全數接納前述建議。走飛行途中上低懸度限制佮程序、改善機員資源管理訓練、強制規定佩戴頭盔佮咧換更時引進較長的交接時間,賰的建議亦會趕緊實行。

參考文獻

  • 《香港政府飛行服務隊圖鑑兩千空三》ISBN 九百六十二孵八撨六千九百九十七撨二孵五 .

外部連結

  • B-HRX 失事進前的相片
  • 相關新聞相片
  • 政府飛行服務隊直昇機失事墜毀意外記者會,二空空三年八月二十七號
  • 「兩飛行服務隊員墜機殉職」香港政府新聞網,二空空三年八月二十七號
  • 「政府今仔公佈《B-HRX 飛行機意外調查報告》」 香港特區政府新聞稿,二空空六年五月四號